Злокачественная эрозия шейки матки
Злокачественная эрозия шейки матки является начальной стадией рака шейки матки.
Медицина ХХІ века достигла огромных успехов в лечении рака шейки матки, благодаря разработкам техникам и методикам оперативного пособия, а также модернизации способов лучевой терапии, однако по-прежнему успешное устранение рака шейки матки зависит от того, насколько рано был поставлен диагноз. Сегодня излечим практически каждый случай рака шейки матки, если его подвергали радикальному лечению на начальных этапах недуга. И все есть печальная статистика того, что много женщин на поздних этапах рака шейки матки погибают, потому что пациентки обращались за медицинской помощью чересчур поздно.
Проблема диагностирования рака шейки матки состоит еще и в том, что заболевание не поддается распознаванию во время использования традиционных гинекологических методов таких, как пальпация и осмотр.
При образовании симптомов, о которых мы расскажем далее, врач-гинеколог должен заподозрить у женщины рак шейки матки, после чего провести ряд анализов, которые подтвердят или опровергнут диагноз.
Какая симптоматика может свидетельствовать о начатии эрозии шейки матки у пациентки?
Как распознать начинающийся рак шейки матки?
Главными признаками раковых образований на шейки матки в гинекологии считаются бели и кровотечения. Болезненные ощущения при раке шейке матки образуются только на поздней стадии недуга, когда сделать уже ничего невозможно.
Начальная стадия рака не характеризуется болезненными ощущениями, поэтому наличие болей в период между менструациями скорее говорит об его отсутствии, нежели о присутствии.
Выделения кровянистого характера при эрозии шейки матки могут быть удлиненными или усиленными, образующимися в межменструальные периоды или вне зависимости от менструации, что отмечается особенно в климактерическом периоде. Количество выделяемой влагалищем крови может быть разное. Обильные кровотечения характерны для запущенных стадий заболеваний, в начале кровотечения незначительные и умеренные, характеризуются частой повторяемостью и непрерывностью. Особенно важно для диагностики появления кровотечения после небольших травм: гинекологическое исследование, половой контакт, влагалищное спринцевание, перемещение твердых каловых масс через прямую кишку и тому подобные. Такие кровяные выделения должны вызвать у гинеколога подозрение на рак, особенно тогда, когда женщина пребывает в климактерическом возрасте.
На начальных стадиях заболевания бели не имеют такого зловонного запаха, которыми они становятся на поздних стадиях заболевания. Бели на ранней стадии рака не имеют запаха, не обильные, серозно-кровяные или серозные. Этим выделения при раке шейки матки отличаются от мутновато серозно-гнойных выделений при кольпите и слизисто-гнойных выделениях при эндоцервиците, носящих воспалительный характер. Бели, появившиеся в пожилом возрасте без видимой причины могут быть достоверным симптомом надвигающегося рака. Изредка бывают случают, когда на ранней стадии рака у женщины могут не наблюдаться ни бели, ни кровотечения.
Ввиду того, что рак шейки матки встречается у женщин в предклимактерическом и климактерическом периодах, деятельность женских консультаций должна быть направлена именно на работу с этой категорией женщин, которые находятся в указанном возрасте, включая обязательный профилактический осмотр. В последнее время это требование становиться обязательным ко всем женщинам любой возрастной группы. Нужно, чтобы врачебные участки в деревне, гинекологические поликлиники, врачи женских консультаций для обнаружения ранних стадий рака с особенным вниманием относились к симптомам, которые могут свидетельствовать о наличии рака. Вторым требованием является обязательное прохождение женщиной тщательного гинекологического осмотра, включая осмотр шейки матки в зеркалах. Такой анализ дает возможность поставить наиболее приближенный диагноз, а также узнать на какой стадии пребывает рак шейки матки. Более подробную информацию о заболевании предоставят дополнительные анализы. Назначение мероприятия против белей и кровотечения без проведения анализов на обнаружения их природы является грубым нарушением гинеколога в отношении здоровья пациентки, которое может повлечь за собой смертельную опасность.
Какие объективные изменения в строении шейки матки могут обнаруживаться во время гинекологических исследований, и какие из них могут указывать на рак шейки матки?
На начальной стадии рака шейки матки, который возникает внутри шеечного канала, простое гинекологическое обследование не может дать точных результатов; иногда говорить о наличии шейки матки могут говорить затвердение и утолщение шейки, особенно, если исследование сопровождается образованием крови из шеечного канала.
В определенных случаях начальная стадия рака шейки матки, который появился не из слизистой шеечного канала, а в толще шейки (до прорыва злокачественного образования в шеечный канал или на поверхность влагалищной част матки) кровотечения может и не быть, поэтому в таких случаях рак распознается в запущенной стадии.
Рак влагалищной части может быть выявлен при гинекологическом анализе намного раньше, чем рак, который появляется в шеечном канале, поскольку место его размещения доступно для осмотра в зеркалах. Рак влагалищной части может выявлен в виде маленького, расположенного на задней или передней губе зева, папиллярного затвердения или разрастания, которое немного возвышается над соседним участком ткани и кровоточит при прикосновении, но чаще образуется язва, которая по внешнему виду напоминает воспаленную эрозию шейки матки. Воспаленная эрозия имеет яркий красный с синеватым оттенком, может кровоточит во время прикосновения к ней медицинским инструментом и бархатиста на вид. Эрозированный участок равномерно расположенный над слизистой и постепенно распространяется на здоровую ткань. Воспалительная эрозия обычно развивается в сопровождении с наботовыми яичек, обильным слизисто-гнойным отделяемым из шейки матки, отечностью тканей.
Раковая опухоль выглядит немного по-другому: ее поверхность бугристая неровная, оттенок язвы немного темнее цвета окружающей ее здоровой ткани. Иногда на них могут наблюдаться некротические и геморрагические участки. При прощупывании раковая язва более плотная, чем ткань, которая ее окружает и чрезмерно хрупка. При малейшем повреждении раковая опухоль начинает обильное кровотечение, при исследовании зонд с легкостью проникает в ткань.
Раковая опухоль примечательна еще и тем, что не является равномерно возвышенной в сравнении с доброкачественной эрозией, а на границе со здоровой тканью иногда отделяется некоторой бороздкой. Также доброкачественная эрозия шейки матки может сопровождаться катаральными явлениями, которые не характерны для раковой язвы. По этим признакам гинекологи отличают доброкачественную эрозию и раковую язву. Однако эти отличительные признаки характерны только для рака шейки матки на поздних стадиях, когда заболевание зашло слишком далеко.
На начальных этапах развития заболевания рак шейки матки мало отличается от доброкачественной эрозии, первичной сифилитической или туберкулезной язвы, что усложняет диагностирование заболевания гинекологом. Данные пальпации и осмотр женщины в гинекологических зеркалах, может только вызвать подозрение на рак, а не клиническую картину. При малейших подозрениях на рак, врач должен провести ряд дополнительных диагностик, поскольку от этого в значительной мере может зависеть спасение жизни пациентки.
Следовательно, чтобы поставить женщине точный диагноз, врачу-гинекологу нужно осуществить биопсию участка, который его заинтересовал.
Биопсия при подозрении на рак. Гистологический анализ среза ткани при правильно проведенной биопсии дает возможность доктору-гинекологу обнаружить рак шейки матки на его начальных стадиях, что как уже говорилось ранее, дает женщины шанс на благоприятный исход лечения. Именно по этому метод микроскопической диагностики для обнаружения рака имеет очень важное значение.
Однако и микроскопическое исследование отрезанного участка ткани при биопсии может не назвать точный диагноз. Гистологическое исследование может не дать нужных результатов при сильных подозрениях врача на рак, если биопсированный кусочек ткани был вырезан неправильно или взят не из ракового поражения, а из ближнего участка, где есть воспаление. Также трудности могут возникнуть при толковании микроскопической картины. Все это обуславливает внимательное отношение и проявление осторожности со стороны пациентки и доктора. В такого рода случаях пациентка должна быть взята на особенный учет у гинеколога и систематически проходить тщательный повторный гистологический и гинекологический анализ.
Зачастую у пациенток появляется вопрос, нужно ли проводить биопсию в участковой больнице или в таком медицинском учреждении, где условия работы позволяют провести немедленную операцию, если гистологическое исследование даст утвердительный ответ на наличие рака. Может быть участковому врачу следует вас сразу отправить пациентку в лечебное заведение, где будет проведена и биопсия, и по надобности последующая операция?
Такая политика может иметь свои преимущества, если учесть, что биопсия, которая была проведена задолго до проведения операции, может занести инфекцию или спровоцировать новообразования из ракового очага в отдаленных или ближайших областях.
При существовании такой опасности в клинике, когда вид язвы вызывает сильное опасение на рак, биопсия проводится за полчаса – час до предполагаемой операции. Этого времени достаточно, чтобы на замораживающем микротоме проанализировать биопсированный участок ткани. Если гистологическое исследование подтвердило подозрение на рак, то радикальная операция проводится немедленно, чтобы исключить возможность угроза заноса или распространения инфекции по лимфатическим путям. Если рак не был обнаружен, то радикальная операция отменяется.
Если биопсию не проводить на месте, то некоторые женщины, не придавая особого значения мелким жалобам, не всегда ее проходят, что чревато образованием неоперабельных и запущенных стадий рака. Поэтому биопсия проводится только в тех медицинских учреждениях, где больная намерена проходить лечение.
Чтобы произвести биопсию в любом учреждении, биопсированный участок для микроскопического исследования нужно отправить в патологоанатомический кабинет, который пребывает в ближайшем центре, нуждается в хорошей организационной увязки участковых врачей и отработанной лечебно-профилактической сети с онкологическим диспансером.
Если обследование пациентки вызвало у гинеколога серьезные опасения на рак, доктору следует отправить женщину в такое учреждение, где она сможет сделать биопсию участка, а также в случае надобности провести операцию. Также участковый врач должен проконтролировать, чтобы больная выполнила его предназначение, а если она этого не сделала, то сделать все возможное, чтобы она его выполнила.
Техника биопсии
Биопсия или пробная эксцизия является мелкой гинекологической операцией, призванной вырезать клиновидный кусочек ткани, который подозревается в наличии раковых образований на шейке матки для гистологического исследования. С технической стороны биопсия может производится любым оперирующим врачом. Но, невзирая на ее доступность, операция может быть выполнена достаточно тщательно, а иногда и неправильно, вследствие чего зачастую происходит диагностическая ошибка. Например, может произойти, что кровоточащая папиллярная эрозия на шейки матки может переходить в раковую. Также нужно отметить, что малоопытному врачу иногда трудно правильно выбрать тот участок эрозии, где вероятнее всего будет обнаружен рак. Вследствие, пробный кусочек может быть вырезан из такого участка на шейке, где рака еще нет, хотя на другом участке он уже имеется.
Чтобы правило провести биопсию нужно провести пробу, которая была предложена для диагностики начальной стадии рака влагалищной части женской матки, как самостоятельный метод определения рака. Суть этого метода заключается в том, что влагалищная часть матки смазывается раствором Люголя (вместо смазывания гинекологи используют ванночку с люголевским раствором) с использованием гинекологических зеркал. Плоский эпителий, которые покрывают здоровые ткани влагалища, содержит в протоплазме гликоген, которые окрашивает эпителий под воздействием раствора Люголя в коричневый цвет, тогда как раковые новообразования плохо окрашиваются или не окрашиваются вовсе. Как результат, на коричневом фоне раковые новообразования выглядят как светлое пятно. Однако нужно отметить, что данный метод не всегда оправдывает возложенные на него надежды. Вследствие многочисленных исследований было выявлено, что участки ткани, которые не приобретают коричневый цвет, не всегда являются раковыми новообразованиями. Например, ими могут быть доброкачественная (или как ее еще называют воспалительная) эрозия или гиперкератоз. Однако полностью отрицать этот метод обнаружения эрозии нельзя, использование раствора может подсказать малоопытному врачу выбор участка ткани для произведения биопсии.
Если эрозия, которая вызвала подозрение у доктора, сильно повредила маточный зев, то пробные конусообразные кусочки ткани вырезаются как с задней губы, так и с передней.
Иногда биопсия может дать неправильный результат и с чисто технической стороны. Самая частая ошибка состоит в том, что доктор берет очень маленький участок эрозивной ткани, из-за чего начинающийся рак может не попасть на исследуемый аппарат. Если в исследуемом участке были выявлены при диагностике гнезда и тяжи плоского эпителия, ошибочно врач может диагностировать рак шейки матки, однако вырезанный участок может быть достаточно мал, чтобы определить происходит ли в врастания эпителия в глубину или в соседнюю ткань, что так характерно для рака шейки матки. Указывают на наличии рака в шейки матки и другие характерные черты, но только общая картина среда дает возможность доктору проследить расположение эпителия и стромы, что имеет решающее значение для определения заболевания. Срезанный кусочек ткани в виде пластинки представляет огромные затруднения для правильного расположения его при наклеивании на блок: на ткани в виде пластинки трудно разглядеть, где расположена подлежащая ткань, а где покровный эпителий. Дать точный ответ о наличии в выше описанных ситуациях невозможно.
Кусочек, взятый с поверхности язвы или опухоли, дает еще менее ясную картинку, позволяя определить только общий некроз. Клиновидный кусочек ткани, вырезанный посредством биопсии, должен содержать не только подозрительную ткань, но и подлежащую. Поэтому кусочек ткани, который вырезается, должен на 1 см выходить за пределы язвы на здоровую ткань поверхности слизистой. На столько же сантиметров вырезанный кусочек должен быть в глубину, чтобы в его ребре был пласт ткани, который лежит под подозрительным участком.
При пробной вырезке тканевого участка женщине обезболивание не делается. Если биопсия проводится в амбулаторной обстановке, то гинеколог использует специальный инструмент. Он представляет собой щипцы с острыми краями и треугольными отверстиями, который «выкусывают» кусочек ткани из передней или задней губы влагалищной шейки матки.
Результаты такого способа изъятия участка для исследования под микроскопом мало изучены, однако есть предположение, что биопсия, произведенная этими инструментами, не всегда отвечает тем методическим рекомендациям, изложенным выше.
Кусочек вырезаемой ткани должен быть особенно глубоким, если гинеколог заподозрил у женщины самый редкий и самый коварный вид рака – внутристеночный центральный рак шейки матки. В таких случаях раковая опухоль не достигает поверхности слизистой шейки, ее не видно и подозрения может вызвать плотная консистенция и вздутие шейки матки, которые требует повторного вырезания клина из толщины мышцы.
Если при пробной вырезке в шейке матки был образован глубокий дефект, для предупреждения кровотечения приходится закрывать одной-двумя лигатурами. При более слабом повреждении и без наличия кровотечения врач может ограничиться тампонацией влагалища. Разумеется, что подготовка к операции и проведение самой операции должно проводиться по всем правилам при любой влагалищной операции.
Если лечащий доктор не может с точностью определить участок для исследования, то захватывается иссекаемый участок с большой поверхностью.
Если раковое заболевание появилось в верхнем отделе шеечного канала, то поставить точный диагноз микроскопическая диагностика может только путем исследования соскоба.
По завершении биопсии вырезанный кусочек моется от крови и помещается в баночку с 96% раствором алкоголя и 5-10% формалина. Во избежание ошибок на баночке пишется Ф.И.О. пациентки, место, из которого был вырезан кусочек и дата биопсии.
Диагностика рака шейки матки начинается с исследования слизистой шеечного канала. Рак шейки матки может развиваться как в цилиндрическом эпителии слизистой оболочки шеечного канала, так и тканях многослойного плоского эпителия.
Из этого не следует, что рак шеечного канала – не обязательно будет цилиндрическим, а рак влагалищной части матки – плоскоклеточным. На начальной стадии рак влагалищной части матки вне зависимости от морфологической формы рака, может быть выявлен раньше, нежели рак слизистой оболочки шеечного канала. Это логично, если учесть, что влагалищная часть матки поддается пальпации или непосредственному осмотру в зеркалах в отличие от слизистой шеечного канала, которая остается недоступной для глаза гинеколога. Поэтому, если осмотр пациентки в зеркалах или пальпация показали, что на влагалищном участке ткани есть рак, то для его подтверждения диагноза производится пробная вырезка.
Как поступить пациентке, если клинические явления (кровянистые выделения и кровотечения в старческом возрасте и климактерическом периоде) и анамнез вызывают подозрение на рак, но осмотр влагалища в зеркалах не обнаруживает ничего подозрительного на слизистой оболочке матки? Большой ошибкой является пускание ситуации на самотек и ожидание дальнейшего развития события. Если подозрение на рак есть, то в кратчайший срок диагноз должен быть подтвержден или опровергнут.
Если кроме упомянутых симптомов, подозрение на рак подтверждается обнаружением ограниченного затвердения на задней или передней губе маточного зева, то глубокая вырезка близко подойдет к влагалищной части, но еще находится на начальной стадии. Если рак в ранней стадии был выявлен выше по направлению к внутреннему зеву, то при наличии клинических симптомов рак шейки матки может быть не обнаружен и быть выявлен только при микроскопическом исследовании после взятия соскоба из шеечного канала.
Диагностика рака шейки матки на микроскопическом уровне является легкой и простой для патологоанатома.
Трудности дифференцирования между раковым и предраковым образованием на начальном уровне и разнообразием воспалительные процессов на шейки матки могут появиться и при микроскопическом анализе вырезанного тканевого кусочка. В такого рода случаев понадобиться консультация со специалистом, который имеет больше опыта.
Микроскопическая диагностика также может назначаться по результатам исследования нативных окрашенных препаратов – мазков, которые были взяты из эрозированного участка. Этот метод был разработан патологами и клиницистами в связи с существующей опасностью проведения биопсии при наличии у женщины противопоказаний (подострые и острые воспалительные процессы женских половых органов) и поиском других методов диагностики, помимо биопсии.
Этот метод представляет большой интерес при динамическом наблюдении пациенток, которые страдают от рака шейки матки при радиорентгенотерапии.
Работа в этом направлении дала положительные результаты. Ряд авторов, которые работали над исследованием рака шейки матки, взятого из эрозированного участка в неокрашенном, нативном препарате, дает наибольший процент совпадений с гистологическим исследованием, в отличие от окрашенных вагинальных мазков по методу Папаниколау, которые вовсе не имеют преимуществ по сравнению с первыми, а уступают им в надежности и сложности.